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2014年4月10日12︰50，南通十建集團有限公司在江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程施工過程中發(fā)生一起汽車起重機傾覆事故，造成2人死亡。

市安監(jiān)局接到事故報告后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定和市政府授權(quán)，牽頭成立了由市公安局、監(jiān)察局、總工會、國資委、南通質(zhì)監(jiān)局等部門和單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，對事故進行了調(diào)查。同時，邀請市檢察院派員參加事故調(diào)查工作（事故調(diào)查組名單，見附件1），并聘請了有關(guān)專家進行事故現(xiàn)場勘查和技術(shù)分析。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是的原則，認真開展了事故調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，形成調(diào)查報告如下：

一、事故相關(guān)單位及工程項目概況

（一）工程概況。江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程位于港閘區(qū)大生路1號，工程建筑面積約3600 m2，輕鋼結(jié)構(gòu)，單層，局部二層；合同工期：2014年3月20日-2014年6月19日，總?cè)諝v天數(shù)：92天，合同價款：315萬元。合同訂立時間：2014年3月18日。該工程由江蘇南通二棉有限公司辦理相關(guān)手續(xù)，具體由江蘇大生集團有限公司三期工程項目辦負責實施建設(shè)。規(guī)劃許可面積：2565m2，實際工程施工面積3600 m2。

（二）建設(shè)單位。江蘇南通二棉有限公司（以下簡稱：二棉公司）成立于1990年9月30日。企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：320600000001424。住所：南通市港閘經(jīng)濟開發(fā)區(qū)大生路1號。注冊資本：23055萬元。公司類型：有限公司。一般經(jīng)營項目：紡織品、針織品、服裝（鞋帽）及其它縫紉品的制造、加工、銷售；經(jīng)營自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營生產(chǎn)所需原輔機械設(shè)備及技術(shù)的進口業(yè)務(wù)等。營業(yè)期限：1990年9月30日至2047年4月27日。法定代表人：沈健宏。二棉公司技術(shù)研發(fā)中心工程項目發(fā)包人代表：闞東海。

（三）施工單位。南通十建集團有限公司（以下簡稱：南通十建）成立于1993年8

月，注冊號：320600000007913。住所：南通市中新一路6號。法定代表人：司光吾。注冊資本：9160萬元。公司類型：有限公司（自然人控股）。許可經(jīng)營項目：無，一般經(jīng)營項目：房屋建筑工程施工總承包（壹級）；機電設(shè)備安裝專業(yè)承包（壹級）、建筑裝飾裝潢工程專業(yè)承包（壹級）；消防工程專業(yè)承包（壹級）；市政工程總承包（貳級）；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包（貳級）；化工石油設(shè)備管道安裝專業(yè)承包（叁級）；建筑機械，建筑材料的銷售。營業(yè)期限：1993年8月24日至2019年12月25日。安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2005]060558-3，許可范圍：建筑施工。資質(zhì)證書編號：A1014032060266-6/2。該工程項目項目經(jīng)理：吳敏（注冊建造師資格證書編號：00008051，安全培訓(xùn)合格證書編號：蘇建安B[2012]0600130）。

（四）汽車起重機單位。南通市港閘區(qū)華勝起重工程隊（以下簡稱：華勝起重），成立于2001年1月，個體工商戶營業(yè)執(zhí)照注冊號：320600000007913。住所：閘東鄉(xiāng)畜牧獸醫(yī)站營業(yè)用房。經(jīng)營者姓名：沈步華。組成形式：個體經(jīng)營。經(jīng)營范圍：起重、貨物配載服務(wù)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

4月10日6︰45許，南通十建租賃華勝起重的汽車起重機(車牌號為蘇F33951)由沈鑫鑫一人駕駛到技術(shù)研發(fā)中心工程工地。沈鑫鑫駕駛車輛進入工地后，將車輛停靠在工地的東北側(cè)，車頭朝西北側(cè)，車尾朝東南側(cè)，沈鑫鑫將起重機的四個支腿撐開，墊上了枕木，并調(diào)整汽車起重機處于穩(wěn)定狀態(tài)，整個上午沈鑫鑫配合工地施工人員進行磚塊、混凝土等建筑材料的起吊作業(yè)。

12︰45分左右，由個體運輸戶張勇軍（男，52歲，通州區(qū)平東人）駕駛的一輛運送磚塊的解放151貨車（載重15噸）準備進入工地內(nèi)，因沈鑫鑫的汽車起重機左側(cè)的支腿擋住貨車進出通道，貨車駕駛員和工地上的一名工人讓沈鑫鑫把汽車起重機左側(cè)的支腿收起來，讓貨車通過一下。沈鑫鑫同意后，自己到起重機操作室把正在進行起重作業(yè)的吊臂調(diào)整到汽車車頭的正位，然后到汽車起重機旁把左側(cè)的支腿收回到平行于汽車輪胎位置，但這時的起重機吊臂（臂長約37－38米）仍處于伸展狀態(tài)。與此同時，有一名工人跑過來又對沈鑫鑫說再吊一籃混凝土物料后，就可以結(jié)束起吊作業(yè)了。沈鑫鑫聽后，就進入吊機操作室，將吊籃放下給工人裝混凝土，然后吊起約1噸的混凝土物料，當?shù)醣巯蜃笃D(zhuǎn)約45°時，吊車向左傾覆，吊臂將正在作業(yè)的兩名瓦工壓在下面。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120電話，事故相關(guān)單位向安監(jiān)部門報告了事故情況。同時，施工現(xiàn)場負責人夏德斌立即聯(lián)系華勝起重調(diào)來另一輛汽車起重機進行應(yīng)急起吊施救。經(jīng)施救，一人當場死亡，另一人救出后送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

接到事故報告后，市安監(jiān)、公安、建設(shè)，監(jiān)察、工會、檢察、質(zhì)監(jiān)等部門及港閘區(qū)政府的有關(guān)部門立即派員趕赴事故現(xiàn)場，組織指揮事故的救援和善后工作，同時組成事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約260萬元。

死者：李萬兵，男，41歲，身份證號3200822197302065730，戶籍:江蘇省灌南縣三口鎮(zhèn)復(fù)興村六組6號，瓦工。

死者：王建成，男，47歲，身份證號320624196709096018，戶籍：南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)三官殿村二組，瓦工。

四、調(diào)查取證情況

（一）租賃單位華勝起重情況

1.事故汽車起重機：車牌號為蘇F33951，三一重工牌QY50C全液壓汽車起重機，起吊規(guī)格50噸，吊臂長42.5米，出廠日期：2011年11月。

2.駕駛員沈鑫鑫，持有《特種設(shè)備作業(yè)人員操作證》（證書編號：320611198801303419）和《中華人民共和國機動車駕駛證》（證號：320611198801303419，準駕車型：B2，有效期為2009年12月至2015年12月）。

3. 華勝起重與南通十建未簽訂書面租賃合同，雙方承認有口頭租賃約定。

（二）建設(shè)單位二棉公司情況

1.規(guī)劃許可手續(xù)辦理情況

2011年下半年，江蘇大生集團向市規(guī)劃部門提出申請，變更大生路與城港路交界處的一塊集團建設(shè)用地的總平規(guī)劃，將原來規(guī)劃建設(shè)一棟高層建筑調(diào)整為服裝、面料展廳建筑。2011年11月21日經(jīng)南通市規(guī)劃辦公會討論，同意辦理臨時規(guī)劃許可。2012年2月份，二棉公司向南通市規(guī)劃局港閘分局提交了《關(guān)于大生集團服裝展廳項目規(guī)劃許可的申請報告》。

2012年3月，南通市規(guī)劃局向二棉公司核發(fā)了《南通市臨時建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（臨字[2012]第0003號），許可證載明：同意按總平面定位圖新建三幢(時尚童裝展銷中心、特色家紡展銷中心、功能面料展銷中心)一層(局部二層)服裝展廳(臨時)，建筑面積分別為2565平方米，新建一幢一層(局部二層)科技研發(fā)中心(臨時)，建筑面積為2565平方米，總建筑面積為10260平方米。使用期兩年，遇國家建設(shè)無條件拆除。《建筑工程規(guī)劃許可證》發(fā)證日期為2012年3月20日，該證使用期為兩年（2012年3月20日-2014年3月19日）。此證在“遵守事項”欄明確：本證自核發(fā)之日起，一年內(nèi)未開工又未辦理延期手續(xù)的，自動失效。經(jīng)查，二棉公司至事故發(fā)生時，未辦理許可證延期手續(xù)。

2.合同簽訂情況

（1）事故工程由江蘇愛德信工程項目管理有限公司編制標書，標底5037037.55元，三期工程項目辦經(jīng)測算確定招投標最高限價為420萬元并報集團領(lǐng)導(dǎo)同意，采取內(nèi)部邀請招標。邀請南通幸福建筑集團股份有限公司、南通十建、南通華榮建設(shè)集團有限公司三家單位參與投標。南通十建以378萬元最終中標負責承建，并簽訂了施工承包合同和安全管理協(xié)議。

事故工程委托監(jiān)理公司也是采取內(nèi)部邀標，邀請南通中房工程建設(shè)監(jiān)理有限公司、南通市建設(shè)監(jiān)理有限責任公司（以下簡稱建設(shè)監(jiān)理）、南通方正監(jiān)理咨詢有限公司參加投標，建設(shè)監(jiān)理以4.5萬元最終中標負責工程施工監(jiān)理。建設(shè)監(jiān)理在項目開工后介入事故工程監(jiān)理（委派蔡建生、陸佳偉代表建設(shè)監(jiān)理參與工程監(jiān)理），二棉公司沒有與建設(shè)監(jiān)理簽訂委托監(jiān)理書面合同。

（2）經(jīng)調(diào)查，事故工程由自然人夏德兵、陳云泉以南通十建名義參加投標，由夏德兵負責安裝，陳云泉負責土建。十建公司未派駐項目經(jīng)理到崗履職，“五大員”配備及資質(zhì)不全。

（三）工程監(jiān)理情況

1. 2014年3月24日，建設(shè)監(jiān)理組織召開第一次工地會議，會議紀要載明：參加會議單位為二棉公司、南通十建和建設(shè)監(jiān)理，會議對該工程的施工質(zhì)量、安全、進度等事項提出了相關(guān)要求。且本次建設(shè)監(jiān)理組織和出席會議的有：公司的總支書記蔡建生、總監(jiān)理工程師顧明和監(jiān)理員陸佳偉等。

2.南通市建筑科學(xué)研究院有限公司資料：2014年4月3日施工單位南通十建在該工程擬使用的鋼結(jié)構(gòu)樣品檢測委托書和信息登記表，見證單位為建設(shè)監(jiān)理，見證人為陸佳偉。

3．建設(shè)監(jiān)理在開工前未與二棉公司簽訂監(jiān)理合同。

（四）工程監(jiān)管情況

2012年3月20日發(fā)放的事故工程《建筑工程規(guī)劃許可證》一年有效期過期后，南通二棉并未按規(guī)定向規(guī)劃部門申請辦理延期手續(xù)，因此事故工程今年（2014年3月20日開工）實施建設(shè)屬于違法建設(shè)，應(yīng)由違法建設(shè)相關(guān)監(jiān)管單位部門進行管理。港閘開發(fā)區(qū)城管中隊，主要職責是在轄區(qū)內(nèi)行使相對集中的6＋1項行政執(zhí)法權(quán)：工商、規(guī)劃（違法搭建<</SPAN>主次干道兩側(cè)非永久性的違法建筑>）、市政、公安交通、綠化和市容六項行政執(zhí)法權(quán)以及政府指定的相關(guān)事項的行政執(zhí)法權(quán)，而港閘開發(fā)區(qū)城管中隊未曾到過事故工程現(xiàn)場巡查并沒有及時發(fā)現(xiàn)事故工程違法建設(shè)情況。

（五）現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析情況

事故調(diào)查組聘請了江蘇特檢南通分院三名專家對事故現(xiàn)場進行實地勘察，并形成技術(shù)分析報告（見附件2）。

（六）市規(guī)劃局關(guān)于規(guī)劃許可的復(fù)函

2014年5月5日，“4.10”事故調(diào)查組去函市規(guī)劃局，咨詢事故工程合法性。2014年5月7日，市規(guī)劃局復(fù)函：二棉公司未在臨時建設(shè)工程證有效期內(nèi)向我局申請辦理延期手續(xù)，其開工建設(shè)的項目工程屬于違法建設(shè)。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）直接原因

駕駛員安全意識淡薄，在汽車起重機的左水平支腿未全伸，且垂直支腿未支撐在堅實地面時，違章起吊作業(yè)，造成起重機失穩(wěn)傾覆。

（二）間接原因

1.起重機出租單位未制定安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未對特種設(shè)備作業(yè)人員進行單位內(nèi)部的安全教育和培訓(xùn)。

2.施工單位的安全生產(chǎn)責任制不落實，對施工現(xiàn)場管理不嚴，未派駐項目經(jīng)理到崗履職，施工現(xiàn)場組織機構(gòu)不健全，起重作業(yè)時未進行安全技術(shù)交底，安全檢查和隱患排查不到位。

3.建設(shè)單位未及時辦理基本建設(shè)手續(xù)；未依法與監(jiān)理單位簽訂監(jiān)理合同；安全監(jiān)管不嚴，對施工單位項目經(jīng)理到崗到位情況監(jiān)督不力。

4.職能部門和單位對轄區(qū)違法建設(shè)監(jiān)管不到位，未能認真履行相應(yīng)職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)和查處事故工程違法建設(shè)行為。

（三）事故性質(zhì)

江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程“4.10”汽車起重機傾覆事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、責任認定及處理意見

（一）事故責任人處理意見

1.沈鑫鑫，華勝起重汽車起重機駕駛員。其安全意識淡薄，違章操作，在水平支腿未完全伸開的情況下，用起重機進行起重作業(yè)，造成起重機整機失穩(wěn)傾翻，對事故發(fā)生負有直接責任，也是該事故的主要責任者。沈鑫鑫涉嫌刑事犯罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。

2.司光吾，南通十建法定代表人，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，未全面落實好各級安全生產(chǎn)責任，未派駐項目經(jīng)理到崗履職，施工現(xiàn)場組織機構(gòu)不健全，未對施工工程實施有效管理，安全檢查和隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。

3.沈建宏，江蘇大生集團董事長、二棉公司法定代表人，主持公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，未能認真履行職責，負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議對其進行誡勉談話；

4.漆穎斌，江蘇大生集團總會計師兼項目辦主任，負責項目辦全面工作，未能認真履行相應(yīng)職責，負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予漆穎斌黨內(nèi)警告處分。

5.闞東海，江蘇大生集團現(xiàn)場工程管理人員，受公司指派作為發(fā)包人代表，負責現(xiàn)場土建工程施工管理，做好建筑施工安全、質(zhì)量、進度、造價四個主要方面的管理工作。其沒有督促項目經(jīng)理、總監(jiān)到場，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，負有一定責任，建議給予闞東海黨內(nèi)嚴重警告處分。

6.余勇，江蘇大生集團安全管理員，負責對工程項目施工過程現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，做好巡查，及時發(fā)現(xiàn)和指出安全隱患，督促施工方及時整改。其未能認真履行相應(yīng)職責，對起重機司機違章操作、現(xiàn)場安全監(jiān)管人員督促不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，負有一定責任，建議給予余勇黨內(nèi)嚴重警告處分。

7.趙印紅，港閘區(qū)城管局副局長，分管派駐街道、開發(fā)區(qū)城管中隊，負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議對其進行誡勉談話。

8.戴勇，港閘開發(fā)區(qū)城管中隊中隊長，負責港閘開發(fā)區(qū)城管中隊全面工作，沒有及時發(fā)現(xiàn)查處事故工程違法建設(shè)情況，負有一定責任，建議給予戴勇行政警告處分。

（二）事故單位處理意見

1.華勝起重，未認真履行好單位安全生產(chǎn)主體責任，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未對特種作業(yè)人員進行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予該公司罰款的行政處罰。

2．南通十建，未認真履行好施工單位安全生產(chǎn)主體責任，項目經(jīng)理未到崗履職，施工現(xiàn)場組織機構(gòu)不健全，未對施工工程進行有效管理；施工組織不嚴密，現(xiàn)場安全檢查不到位；允許他人以本單位的名義承攬工程，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予其罰款的行政處罰；同時建議市建設(shè)主管部門對其進行處理。

3．二棉公司，是項目實施管理總牽頭單位，未認真履行好建設(shè)單位安全管理責任，未及時補辦基本建設(shè)手續(xù)，未依法與監(jiān)理單位簽訂監(jiān)理合同，安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對施工單位項目經(jīng)理到崗到位情況監(jiān)督不力，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予該公司罰款的行政處罰。

八、事故防范及整改措施

1．汽車起重機單位要全面落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對特種設(shè)備作業(yè)人員進行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn)，保證特種作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識。特種設(shè)備作業(yè)人員在作業(yè)中應(yīng)當嚴格執(zhí)行特種設(shè)備的操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度。

2．南通十建要全面落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，把安全生產(chǎn)作為企業(yè)發(fā)展的一項重要工作來抓，認真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面排查安全生產(chǎn)事故隱患，確保項目經(jīng)理到崗履職，要嚴格施工現(xiàn)場安全管理，嚴禁轉(zhuǎn)包工程和出借施工資質(zhì)，同時，制定詳細的吊裝作業(yè)計劃，安排專職人員現(xiàn)場指揮汽車吊，在吊車作業(yè)前，必須要對吊車司機、信號工、司索及相關(guān)人員進行不同內(nèi)容的安全技術(shù)交底，防止類似事故再次發(fā)生。

3．二棉公司要加強外包施工單位安全生產(chǎn)管理，落實好企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，全面加強企業(yè)內(nèi)部的安全管理。要建立健全并嚴格落實以法定代表人負責制為核心的各級安全生產(chǎn)責任制，直至延伸到現(xiàn)場，全面排查生產(chǎn)安全事故隱患，強化公司內(nèi)部員工安全生產(chǎn)管理中責任意識，堵塞外包施工環(huán)節(jié)中安全監(jiān)管漏洞。同時，督促施工單位加強施工人員崗前安全培訓(xùn)教育，切實提高員工安全意識和操作技能，加強現(xiàn)場安全監(jiān)管，防止類似安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

4．建設(shè)監(jiān)理要對安全施工承擔監(jiān)理責任，要強化責任意識，嚴格審查安全技術(shù)措施，對存在重大隱患的，要立即督促進行整改；要加強對施工現(xiàn)場管理，要及時發(fā)現(xiàn)和消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患，確保施工工程的質(zhì)量、安全。

5．屬地政府及相關(guān)部門要切實落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。各級行業(yè)主管部門要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全的原則，認真履行監(jiān)管職責，加大行政執(zhí)法力度，嚴厲打擊違法建設(shè)行為，徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題，防止類似安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

                                   江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程

                                     “4.10”汽車起重機傾覆事故調(diào)查

                                               2014年5月