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廈門市思明區(qū)味味川菜館 “11·25”較大燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查報告

摘要： 2014年11月25 日8時27分左右，廈門市思明區(qū)美湖路29號味味川菜館發(fā)生一起液化石油氣泄漏爆炸事故，造成4人死亡、3人受傷，4間商鋪不同程度受損，直接經(jīng)濟(jì)損失26.6萬元。

    2014年11月25 日8時27分左右，廈門市思明區(qū)美湖路29號味味川菜館發(fā)生一起液化石油氣泄漏爆炸事故，造成4人死亡、3人受傷，4間商鋪不同程度受損，直接經(jīng)濟(jì)損失26.6萬元。

    事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力搶救傷員，妥善做好事故善后工作，迅速查明事故原因，嚴(yán)肅查處，深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。

    根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《福建省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，廈門市人民政府授權(quán)委托市安監(jiān)局牽頭，市公安、監(jiān)察、市政園林、商務(wù)、質(zhì)監(jiān)、市場監(jiān)督管理、總工會、城市管理行政執(zhí)法等部門及思明區(qū)人民政府有關(guān)人員參加組成廈門市思明“11·25”燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查組。事故調(diào)查組邀請市檢察院派員參加。

    事故調(diào)查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)，實事求是，注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)勘驗、專家論證、調(diào)閱資料、調(diào)查取證，查清了事故原因，界定了事故性質(zhì)，區(qū)分了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和安全防范整改措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

    一、事故經(jīng)過及救援情況

    （一）事故經(jīng)過

    2014年11月25 日8時20分左右，味味川菜館員工龐啟松、劉邦勤夫婦二人打開菜館廚房門后，龐啟松到分店（間隔3個店面）整理物資，劉邦勤進(jìn)入廚房做營業(yè)前準(zhǔn)備。劉邦勤在取菜進(jìn)門的同時打開廚房電燈開關(guān)，爾后洗米，將鍋放置在灶臺準(zhǔn)備煮稀飯，在左手打開灶臺燃?xì)忾_關(guān)點火時，廚房突然發(fā)生爆炸。爆炸致使隔墻毀壞倒塌，飛濺的混凝土磚塊致使鄰近店面（美湖路27號）內(nèi)的2人當(dāng)場死亡，劉邦勤本人嚴(yán)重?zé)齻Ｊ鹿使苍斐?span>4人死亡，3人受傷，4家商鋪不同程度受損。

    （二）救援情況

    廈門市政府立即啟動三級應(yīng)急預(yù)案，市領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場指揮，組織市公安、消防、衛(wèi)生、市政、安監(jiān)等部門會同思明區(qū)開展救援工作。事發(fā)4分鐘后，消防官兵迅速趕到現(xiàn)場并展開施救，隨后，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場，將4名傷員分別送往中國人民解放軍第174醫(yī)院和廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院救治，其中1名傷員醫(yī)治無效死亡。

    截止到2015年1月12 日，3名傷員中已有2名傷員治愈出院，1名傷員仍在醫(yī)院治療，病情平穩(wěn)；4名遇難者的善后工作已結(jié)束，傷亡人員家屬情緒穩(wěn)定。

    二、事故涉及有關(guān)單位及現(xiàn)場勘測情況

    （一）事故涉及有關(guān)單位情況

    1．味味川菜館基本情況

    味味川菜館 （注冊名稱：廈門市思明區(qū)味味川菜館分店，以下簡稱“味味川菜館”）系個體工商戶，經(jīng)營者：何平，該店《個體工商戶營業(yè)執(zhí)照》截止日期至2016年2月8 日；《餐飲服務(wù)許可證》有效期至2017年4月23 日。

    事故發(fā)生場所位于思明區(qū)美湖路29號，為味味川菜館廚房該場所為八層框架結(jié)構(gòu)建筑的東側(cè)底層店面，南北走向，經(jīng)營面積約50平方米，廚房內(nèi)設(shè)置了6套灶具，1個碗柜，冰箱、冰柜各1臺和洗刷池，在廚房內(nèi)部西南側(cè)設(shè)置了氣瓶區(qū)，共有3個50公斤裝（YSP118型）液化石油氣瓶，氣瓶上方位置安裝了氣化裝置，由配氣管道配送到灶臺，再通過軟管與各個灶具連接。

    2．廈門市杏泰液化氣有限公司中埔代銷點基本情況

    廈門市杏泰液化氣有限公司中埔代銷點（以下簡稱“中埔代銷點”），位于湖里區(qū)高崎中埔，負(fù)責(zé)人為林上林。該代銷點僅持有《福建省瓶裝燃?xì)夤?yīng)許可證》（證書編號：廈燃字第067號）。味味川菜館使用的液化石油氣由該代銷點送氣工王林華、林文慶配送，液化氣瓶與氣化裝置的拆分與安裝由王林華負(fù)責(zé)。

    3．廈門市杏泰液化氣有限公司基本情況

    廈門市杏泰液化氣有限公司（以下簡稱“杏泰公司”），位于廈門市海滄區(qū)東孚鎮(zhèn)貞岱村，法定代表人蘇醒。該站持證照情況：《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》，注冊號：350205200006063，營業(yè)期限至2050年3月16 日；《燃?xì)饨?jīng)營許可證》，許可證編號：閩201202000004P，有效期至2017年3月30 日；福建省氣瓶充裝許可證，編號：TS4235338-2016號，有效期至2016年6月。

    4．廈門怡家物業(yè)服務(wù)有限公司

    廈門怡家物業(yè)服務(wù)有限公司（以下簡稱：怡家物業(yè)公司），位于思明區(qū)美湖路43號703室，法定代表人許勁松。《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》注冊號：350200200007838，營業(yè)期限至2031年11月5日。2009年取得廈門市建設(shè)與管理局頒發(fā)的物業(yè)服務(wù)企業(yè)三級資質(zhì)證書。該公司于2014年3月31 日與美湖花園業(yè)主委員會簽訂《管理服務(wù)合同》，管理期限自2014年4月1 日至2019年3月31 日止。位于思明區(qū)美湖路29號的味味川菜館屬于該公司物業(yè)管理對象。

    （二）現(xiàn)場勘查情況

    1．爆炸發(fā)生后，在味味川菜館廚房內(nèi)部西南側(cè)提取出50公斤裝液化石油氣鋼瓶3只（均為YSP118型）依次編號為1#（鋼印號036034）、2#（鋼印號103941）、3#（鋼印號104630），均涂敷有“杏泰”字樣，即產(chǎn)權(quán)單位為廈門市杏泰液化氣有限公司，現(xiàn)場與3#配氣管道相連的液化氣鋼瓶瓶閥與其氣化裝置、配氣管道處于開啟聯(lián)通狀態(tài)。

    2．對事故現(xiàn)場瓶裝液化氣配氣管道系統(tǒng)進(jìn)行保壓檢漏試驗，試驗報告證實：配氣管道的連接管件處發(fā)生泄漏。

    3．檢驗鑒定情況

    ①委托廈門市特種設(shè)備檢驗檢測院對事故現(xiàn)場的3個液化石油氣鋼瓶進(jìn)行了外觀檢查、稱重、氣密性檢查三個項目檢查，檢查發(fā)現(xiàn)鋼瓶瓶身完整，未見瓶閥脫落。

    ②委托國家化學(xué)工業(yè)氣體產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心（福建）對杏泰公司儲罐內(nèi)的液化石油氣和味味川菜館編號1#鋼瓶內(nèi)氣體進(jìn)行了檢驗，罐內(nèi)液化石油氣及鋼瓶內(nèi)氣體檢測（C3+C4 ）烴類組分檢測單項判定合格［實測結(jié)果均為97，均在標(biāo)準(zhǔn)要求（≥95）之上］。

    ③邀請廈門市鑫精準(zhǔn)科技檢測有限公司協(xié)助對味味川菜館廚房內(nèi)瓶裝液化氣配氣管道螺紋活接頭進(jìn)行滲透檢測，檢測結(jié)論為質(zhì)量符合JB/T4730.5-2005Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)要求。

    三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

    （一）直接原因。廚房內(nèi)的液化石油氣鋼瓶與其氣化裝置、配氣管道處于開啟聯(lián)通狀態(tài)，配氣管道管件連接處發(fā)生泄漏，泄漏的液化石油氣與空氣混合，形成爆炸性混合物，遇點火源引發(fā)爆炸。

    （二）間接原因。有關(guān)單位及個人安全責(zé)任不落實，安全意識淡薄，在不符合安全條件的場所使用液化氣；有關(guān)監(jiān)管部門及工作人員履行職責(zé)不到位，致使餐飲店安全管理及液化氣經(jīng)營和使用環(huán)節(jié)監(jiān)管存在漏洞。

    1．味味川菜館主體責(zé)任不落實，在非專用氣瓶間設(shè)立液化氣氣化裝置，未設(shè)置燃?xì)鉂舛葓缶鳎唇⑷細(xì)獍踩僮饕?guī)程和安全管理制度，未指定專人對用氣設(shè)施設(shè)備的安全運(yùn)行進(jìn)行管理，未制定應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)急處置方案），沒有對員工進(jìn)行必要的操作技能及安全常識培訓(xùn)，導(dǎo)致燃?xì)庑孤┒l(fā)爆炸，這是造成事故的主要原因。

    2．杏泰公司及中埔代銷點未嚴(yán)格落實安全管理制度，未建立健全客戶檔案，對50公斤鋼瓶的經(jīng)營及管理不到位，未對送氣工進(jìn)行安全管理教育，在向客戶提供氣瓶時未嚴(yán)格確認(rèn)用氣環(huán)境，在不具備安全用氣條件的情況下向味味川菜館配送50公斤裝YSP-118型液化石油氣鋼瓶、安裝氣化裝置，是造成事故發(fā)生的重要原因。

    3．怡家物業(yè)公司未能認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對美湖花園物業(yè)管理處未按《廈門市消防管理若干規(guī)定》認(rèn)真履行消防安全職責(zé)，未對事發(fā)餐館履行消防安全職責(zé)狀況進(jìn)行檢查的情況，未檢查、未發(fā)現(xiàn)，沒有督促美湖花園物業(yè)管理處及時整改存在問題，也沒有將存在的安全隱患及時上報有關(guān)部門督促處理，致使安全隱患未能及時消除，造成安全管理漏洞。這是事故發(fā)生的重要原因。

    4．按照《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》、《廈門市消防管理若干規(guī)定》、《廈門市人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城市消防安全工作的實施意見》（廈府［2011］52號）的規(guī)定，對味味川菜館的日常安全監(jiān)管由其所在的開元街道、美湖社區(qū)、怡家物業(yè)公司具體負(fù)責(zé)；區(qū)經(jīng)貿(mào)、環(huán)保、質(zhì)監(jiān)、建設(shè)、城管、衛(wèi)生和開元公安派出所（受區(qū)消防大隊委托）等部門，按其各自職能對燃?xì)夤芾韺嵤┍O(jiān)管。經(jīng)查，美湖社區(qū)、開元街道辦事處、區(qū)建設(shè)局、市市政園林局等有關(guān)監(jiān)管部門及有關(guān)工作人員履行職責(zé)不夠到位，未嚴(yán)格按照《國務(wù)院安委會關(guān)于深入開展餐飲場所燃?xì)獍踩珜ｍ椫卫淼耐ㄖ罚ò参?span>2013〕1號）的要求認(rèn)真組織實施餐飲場所燃?xì)獍踩珜ｍ椪喂ぷ鳎绕涫窃诤飬^(qū)家鄉(xiāng)瓦罐煨湯館“9·19”較大燃?xì)獗ㄊ鹿拾l(fā)生后，市政府部署了對全市餐飲場所燃?xì)獍踩M(jìn)行專項整治，轄區(qū)有關(guān)部門未及時對味味川菜館進(jìn)行檢查，該店存在的事故隱患未及時得到消除。這也是事故發(fā)生的原因之一。

    （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，思明區(qū)味味川菜館“11·25”較大燃?xì)獗ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。

    四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

    此次事故涉及企業(yè)、政府及其職能部門責(zé)任人員9名，相關(guān)人員責(zé)任及處理建議如下：

    （一）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員 （3人）

    1．何平，味味川菜館經(jīng)營者。安全意識淡薄，安全責(zé)任不落實，在非專用氣瓶間設(shè)置液化氣氣化裝置，未建立用氣安全操作規(guī)程和安全管理制度，未指定專人對用氣設(shè)施設(shè)備的安全運(yùn)行進(jìn)行管理，未制定應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)急處置方案），沒有對員工進(jìn)行必要的操作技能及安全常識培訓(xùn)，導(dǎo)致燃?xì)庑孤┒l(fā)爆炸。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其法律責(zé)任。

    2．王林華，中埔代銷點送氣工。安全意識淡薄，對燃?xì)庥脩舭踩脷庵笇?dǎo)不到位，未對用戶燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行安全檢查，向不符合安全用氣條件的用戶配送50公斤裝YSP118型液化石油氣鋼瓶。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

    建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其法律責(zé)任。

    3．林上林，中埔代銷點負(fù)責(zé)人。對中埔代銷點疏于管理，未對送氣工進(jìn)行安全管理教育，未完整建立用戶檔案，對50公斤裝液化石油氣鋼瓶的經(jīng)營及管理不到位。在向客戶提供氣瓶時未嚴(yán)格確認(rèn)用氣環(huán)境，在不具備安全用氣條件的情況下向味味川菜館配送50公斤裝YSP-118型液化石油氣鋼瓶、安裝氣化裝置。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

    建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其法律責(zé)任。

    （二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分或作出其他處理人員 （6人）

    1．黃景歲，廈門市市政園林局公交燃?xì)馓幪庨L，履行全市燃?xì)獍踩O(jiān)管職責(zé)不到位，致使杏泰公司及其中埔路代銷點存在安全管理制度不落實、送氣工管理不到位等問題得不到及時查處和整改，給瓶裝燃?xì)馐褂脦韲?yán)重的安全隱患，對此次事故負(fù)有監(jiān)管不到位的責(zé)任。

建議由紀(jì)檢監(jiān)察部門予以處理。

    2．王梅華，思明區(qū)開元街道美湖社區(qū)主任。美湖社區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真組織社區(qū)餐飲場所燃?xì)獍踩珜ｍ椪喂ぷ鳎瑢ξ段洞ú损^在不符合安全用氣條件的場所使用液化石油氣、未制定安全管理制度等安全隱患未能及時排查整治，對事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

建議由紀(jì)檢監(jiān)察部門予以處理。

    3．黃仲，思明區(qū)開元街道辦事處副主任。未認(rèn)真組織轄區(qū)餐飲場所燃?xì)獍踩珜ｍ椪喂ぷ鳎醇皶r督促做好味味川菜館燃?xì)獍踩[患的整改工作，對事故隱患未能及時整改負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議由紀(jì)檢監(jiān)察部門予以處理。

    4．蘇醒，杏泰公司法人代表 對公司安全管理不到位，未制定包括所有代銷點在內(nèi)的公司安全管理制度，與所屬燃?xì)獯N點未簽訂安全管理協(xié)議，對代銷點員工未組織進(jìn)行安全教育培訓(xùn)對中埔路代銷點客戶檔案不健全等問題，公司在日常安全管理中未發(fā)現(xiàn)、未采取有效措施督促整改。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

    建議燃?xì)庑姓鞴懿块T依法作出處理。

    5．許勁松，怡家物業(yè)公司經(jīng)理。未能認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對美湖花園物業(yè)管理處未按《廈門市消防管理若干規(guī)定》要求認(rèn)真履行消防安全職責(zé)，未對事發(fā)餐館履行消防安全職責(zé)狀況進(jìn)行檢查的情況未檢查、未發(fā)現(xiàn)；沒有督促美湖花園物業(yè)管理處及時整改存在問題，也沒有將存在的安全隱患及時上報有關(guān)部門督促處理，造成安全監(jiān)管漏洞，致使安全隱患未能及時消除。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議由物業(yè)行政管理部門、公安消防機(jī)關(guān)依法追究責(zé)任。

    6．林劍鏗，怡家物業(yè)公司美湖花園物業(yè)管理處主任。未按《廈門市消防管理若干 定》要求認(rèn)真履行消防安全管理職責(zé)，對事發(fā)餐館未按要求履行消防安全職責(zé)的情況未檢查、未發(fā)現(xiàn)，沒有督促其及時整改存在問題，也沒有將存在的安全隱患及時上報有關(guān)部門督促處理，造成安全監(jiān)管漏洞，致使安全隱患未能及時消除。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

    建議由物業(yè)行政管理部門、公安消防機(jī)關(guān)依法追究責(zé)任。

    以上有關(guān)人員的處分依據(jù)干部管理權(quán)限，由相關(guān)部門作出處理決定，如有涉嫌犯罪、失職、瀆職行為的，建議由公安、檢察機(jī)關(guān)依法分別予以處理。

    （三）行政處罰建議

    1．依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）第三十七條第二款和《<</SPAN>生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》（安監(jiān)總局第42號令）第十五條第（一）項之規(guī)定，由安監(jiān)部門對事故負(fù)有主體責(zé)任的味味川菜館處以20萬元以上30萬元以下的罰款，并由工商行政管理部門依法吊銷該店《個體工商戶營業(yè)執(zhí)照》。

    2．建議由市燃?xì)庑姓鞴懿块T與市城市管理行政執(zhí)法局依據(jù)國務(wù)院《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》、《福建省燃?xì)夤芾項l例》有關(guān)規(guī)定，吊銷中埔代銷點《燃?xì)夤?yīng)許可證》，并依據(jù)《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》等有關(guān)規(guī)定處以罰款。

    3．建議由市燃?xì)庑姓鞴懿块T與市城市管理行政執(zhí)法局依據(jù)國務(wù)院《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項l例》、《福建省燃?xì)夤芾項l例》有關(guān)規(guī)定，對杏泰公司存在的問題責(zé)令限期整改并處以罰款。

    4．建議由市物業(yè)行政管理部門和消防監(jiān)督機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定對怡家物業(yè)公司依法進(jìn)行處理。

    （四）其他處理

    建議責(zé)成思明區(qū)公安分局對開元公安派出所民警許建輝給予效能告誡問責(zé)。

    建議責(zé)成思明區(qū)建設(shè)局向思明區(qū)政府作出檢查。

    建議責(zé)成思明區(qū)政府向市政府作出檢查。

    建議責(zé)成廈門市市政園林局向市政府作出檢查。

    五、整改措施及建議

    為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防范類似事故發(fā)生，提出四條整改措施及建議：

    一是認(rèn)真組織開展城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)專項整治。在部署開展全市餐飲場所燃?xì)獍踩珜ｍ棛z查基礎(chǔ)上，圍繞經(jīng)營、運(yùn)輸、使用、安裝維修等環(huán)節(jié)，對全市燃?xì)馐袌鲞M(jìn)行全面整治，強(qiáng)化源頭管理，進(jìn)一步范燃?xì)馐袌鲋刃颉?span>

    二是督促燃?xì)饨?jīng)營企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化源頭管理，提升安全管理基礎(chǔ)。

    三是依法明確市、區(qū)兩級燃?xì)庑姓芾聿块T的安全監(jiān)管職責(zé)和各有關(guān)部門的監(jiān)管職責(zé)，理順監(jiān)管關(guān)系，完善燃?xì)獍踩芾肀O(jiān)管體系。

    四是加強(qiáng)燃?xì)獍踩褂弥R的宣傳教育，提高全民安全意識和自防自救能力。

 

                                                  廈門市思明區(qū)味味川菜館

                                            “11·25”較大燃?xì)獗ㄊ鹿收{(diào)查組

                                                      2015年1月21日